發布時間：2025年11月26日

發布地點：市醫療保障局

發布人：市醫療保障局局長 王師琴

“十四五”期間，是池州市醫療保障事業改革攻堅、提質增效的關鍵五年。全市醫療保障系統堅持以人民為中心的發展思想，深入貫徹落實中央及省、市決策部署，銳意改革，篤行不怠，持續健全多層次醫療保障體系，有效破解群眾“看病難、看病貴”的問題，交出了一份溫暖厚重的民生答卷。主要體現在以下四個方面：

一、制度體系更趨完善，民生保障網絡越織越牢

五年來，我們持續深化醫療保險制度改革，基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障功能得到充分發揮，人民群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感不斷增強。

一是全民參保基礎持續鞏固。深入實施全民參保計劃，健全部門協同聯動機制，精準推進參保擴面，累計投入城鄉居民醫保財政補助資金36.7億元，全市基本醫保常住人口參保率穩定在105%以上。參保結構不斷優化，職工醫保參保人數占比由11.4%提升至16.2%。聚焦重點人群，在全省率先出臺退捕漁民參加居民醫保繳費補助政策，累計資助特困人員、低保對象等困難群體參保44.8萬人次，資助金額達1.58億元，確保應保盡保、應助盡助。

二是待遇保障水平穩步提升。堅持盡力而為、量力而行，穩步提高基本醫療保障待遇。出臺重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措，建立職工醫保門診共濟保障機制，城鄉居民醫保普通門診年度報銷限額由85元提高到150元。建立高血壓、糖尿病“兩病”門診專項保障機制，門診慢特病保障病種連續2次擴圍，目前已增至83種。優化醫保支持生育政策，分類提高生育醫療費用定額結算標準，8個治療性輔助生殖類醫療服務項目納入醫保報銷。“十四五”以來，全市享受醫保住院、門診慢特病待遇保障超118萬人次、320萬人次，醫保基金累計支付達78億元。職工、居民基本醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在83%、72%左右，提前實現“十四五”規劃預定目標。

二、重點改革縱深推進，“三醫”聯動效應全方位顯現

我們聚力關鍵領域改革，發揮醫保在“三醫”聯動中的基礎性、引導性作用，推動醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

一是支付方式改革激發效能。建立管用高效醫保支付機制，全域推進以DRG（按疾病診斷相關分組）付費為主的多元復合醫保支付方式改革，綜合實施精神障礙患者住院“按床日”付費、基層醫療機構“日間病床”付費、中醫優勢病種按療效價值付費，初步實現“三降兩升”改革預期。支持醫療機構健康可持續發展，實行醫保數據定向發布，推行醫保基金預付，在全省率先開通醫保與醫療機構即時結算，加速醫療機構資金周轉。成功實現基本醫保與“安徽惠民保”參保人省內就醫同步結算，實現商業健康保險在基本醫保報銷后的快速理賠。

二是集中帶量采購降價惠民。常態化制度化落實國家和省（省際聯盟）組織藥品、醫用耗材集中帶量采購結果。“十四五”期間，21個批次1200多種藥品、26個批次34類高值醫用耗材集采結果在全市86家公立醫療機構全面落地使用并優先配備，藥品平均降價超過52%，耗材平均降價超過82%，部分產品降價超過90%，累計減輕群眾就醫購藥負擔8.14億元，有效擠壓藥品耗材價格虛高水分。

三是醫藥服務價格動態優化。遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，動態調整部分技術勞務價值高、價格長期未調整、臨床矛盾突出的醫療服務項目價格，促進醫療技術服務價值合理回歸。“十四五”期間，全市累計新增醫療服務項目62個，規范整合醫療服務項目301個，調整醫療服務價格項目292個，備案市場調節價項目154個。

三、基金監管嚴密高效，有力守護群眾“看病錢”“救命錢”

我們始終將維護基金安全作為首要任務，構建嚴密有力的監管體系，確保醫保基金安全、高效、合理使用。

一是健全基金監管體系。建立醫保基金監管“三醫”聯動工作機制，推行醫保支付資格管理制度，市縣兩級政府實現醫保基金監管專職機構全覆蓋，全方位構建并壓實醫保行政監管、醫保經辦機構審核檢查、定點醫藥機構自我管理、行業部門主管、屬地政府監管“五方”責任體系。

二是創新基金監管方式。發揮數智賦能作用，搭建醫保智能監管系統，深化藥品耗材追溯碼采集和應用，在全省率先建成藥品耗材“進銷存”管理系統,構建門診、住院、購藥等多個大數據監管模型，推動醫保基金監管從人工抽單審核向大數據智能監控轉變。全市1288家定點醫藥機構全覆蓋納入醫保事前、事中監管網絡。

三是有力維護基金安全。“十四五”期間，依托全覆蓋檢查、專項整治、飛行檢查等綜合監督手段，各級醫保部門共檢查定點醫藥機構6327家次，處理違規行為1696家次，行政處罰68件，累計追回醫保基金及罰款7564.08萬元，解除醫保協議34家，暫停醫保協議195家次，向衛健、市場監管、公安等部門移送案件線索889件。

四、公共服務優化升級，持續改善群眾就醫體驗

我們著力構建優質便捷的醫保公共服務體系，推動服務延伸、模式創新、效能提升，讓醫保服務更有溫度、更具速度。

一是服務體系覆蓋城鄉。全面建成“縣有服務大廳、鄉有服務專窗、村有服務柜臺、組有服務網格員”的四級醫保經辦服務體系。全市設立縣級及以上標準化經辦大廳6個，56個鄉鎮（街道）、683個村（居）實現醫保服務網絡全覆蓋。推動28項服務事項延伸至縣（區）、14項高頻事項延伸至鄉鎮（街道）和村（居）辦理，全面建成“15分鐘醫保服務圈”。

二是服務模式智慧便捷。全面推行“綜合柜員制”和“一窗通辦”，創新設立“醫保社保稅務綜合服務窗口”“園區醫保綜合服務窗口”，生育津貼“免申即享”等醫保便民惠民舉措拓展至40余項。大力推動數字化轉型，在全省率先推行門診慢特病網上鑒定，平均鑒定效率提高65%以上。31項高頻服務事項實現“一網通辦”，其中20項實現“全程網辦”，全市醫保網辦業務占比從“十四五”初期的不足50%提升至目前的80%以上，政務服務好評率穩定在99%以上 。

三是服務內涵拓展深化。積極融入長三角一體化發展，推出省內門診慢特病待遇資格互認等便利服務，跨省異地就醫門診慢特病直接結算病種擴展至10個，全市97家定點醫療機構接入全國異地就醫結算網絡，418家定點藥店實現異地購藥直接結算。大力推廣應用醫保碼，推出刷臉付、移動付、親情付等智慧服務場景，27家醫療機構實現醫保碼就醫全流程“一碼通辦”。池州市獲評全省醫保系統“行風建設先進市”，全市醫保系統多個單位和窗口獲評省及市級經辦服務示范點、最佳服務窗口。

回首“十四五”，池州醫保步履堅實，成績斐然；展望“十五五”，征程再啟，使命在肩。下一步，全市醫療保障系統將繼續堅持以人民為中心，守正創新，深化改革，持續健全完善醫療保障制度體系，為池州現代化建設貢獻更加堅實的醫保力量！

答記者問

問題1：“十四五”期間，我市在推動實現基本醫療保險全民參保的目標上，具體采取了哪些措施？

答：感謝您的提問！“十四五”期間，我市全民參保基礎持續鞏固，構建了較為穩健、可持續的全民醫保體系。基本醫保常住人口參保率連續五年穩定在105%以上。職工醫保參保人數增至22.83萬人，參保結構持續優化。特困人員、低保對象等困難群體保障有力，確保了“應保盡保、應助盡助”。

我們的主要做法可以概括為三點：第一，優化服務，強化“有感參保”。從參保登記、申報繳費、管理服務、動員宣傳、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，提升服務質量。實施職工基本醫保參保繳費“統模式”改革，構建醫保與稅務 “同征共管合宣”的協同機制。完善參保激勵措施，細化資助參保政策，織密織牢“15分鐘醫保服務圈”，建立統一規范的參保服務體系。第二，數據賦能，實現“精準參保”。 主動加強與公安、教育、稅務、民政等部門的協作聯動，全面建成“一人一檔”基礎數據庫。精準開展“數據找人”專項行動，讓參保擴面更加精準高效。第三，宣傳引導，推動“主動參保”。通過開展“全民參保集中宣傳月”、發布醫保政策“明白紙”等線上線下融合的宣傳方式，全面提升群眾的參保意識，積極營造“主動參保、持續參保”的良好社會氛圍。

問題2：我們注意到，醫保支付方式改革是近年醫改的熱點。請問池州在推進這項改革上有哪些具體舉措和成效？

答：感謝您的提問！支付方式改革是引導醫療資源合理配置、減輕群眾看病就醫負擔的關鍵舉措。“十四五”期間，我們全域推進了以DRG付費為主的多元復合式支付改革，取得了“三降兩升”的初步成效。具體來說，自2023年6月DRG實際付費以來，全市患者住院次均費用下降了11.59%，個人負擔下降了7.36%，平均住院日下降了2.4%；與此同時，醫院收治疑難重癥的能力（CMI值）上升了5.76%，三四類手術例數上升了28.55%。

此外，我們還“量體裁衣”，針對不同醫療特點推行了多種付費方式：對精神障礙患者住院實行“按床日付費”；在基層醫療機構推行“日間病床”付費；對鎖骨骨折等6個中醫優勢病種實行“按療效價值付費”，實現“同病同效同價”；對慢性腎衰竭門診血透實行“按病種付費”。這一套“組合拳”，有效引導了醫療機構向“主動控費、提升服務”轉變。

問題3：醫保基金是群眾的“救命錢”，“十四五”期間，池州在打擊欺詐騙保、守護基金安全方面采取了哪些硬措施？

答：感謝您的提問！我們始終對欺詐騙保保持“零容忍”的高壓態勢。在打擊重點上， 我們聚焦三大領域：一是打擊醫療機構的“虛構醫療服務”“誘導住院”；二是查處藥店的“串換藥品”“刷卡銷售日用品”；三是整治參保人的“醫保卡外借”“倒賣藥品”等行為。在監管方式上，我們構建了 “智能監控+日常巡查+專項行動”三位一體的防線，依托大數據模型對全市1300余家醫藥機構進行實時監控。“十四五”期間，我們累計檢查機構6327家次，處理違規1696家次，暫停醫保協議195家次，累計追回醫保基金及罰款7564.08萬元，有力守護了醫保基金的安全運行。

問題4：“十四五”以來，群眾普遍感覺異地就醫方便了很多，能否具體介紹一下池州在暢通異地就醫方面的做法？

答：感謝您的提問！“十四五”以來，我市異地就醫結算從“跑腿報銷”到“指尖辦理”實現了范圍更廣、服務更優的變革，這種變革是系統性的，我們主要從三方面發力：一是結算范圍持續擴大。十四五”之前，跨省直接結算主要針對住院費用，而“十四五”期間，普通門診費用跨省直接結算全面推開，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等10種門診慢特病的治療費用也相繼實現跨省異地直接結算。2025年10月起，將省內異地分娩產生的順產、剖宮產等醫療費用也納入了直接結算。二是備案流程持續簡化。參保人員可通過國家醫保服務平臺、池州醫保微信公眾號，或者醫保服務窗口等線上線下多種途徑，實現異地就醫備案業務辦理。近年來，我們還推行了省內臨時就醫“免備案”，跨省臨時就醫“零材料”，大幅簡化群眾辦事流程。據統計，今年以來，全市累計辦理異地就醫備案2.26萬人次，異地就醫住院直接結算達4.97萬人次，直接結算率升至91.97%。三是支付政策進一步統一。異地長期居住人員實行“一次備案、長期有效”，臨時外出就醫人員實行“一次備案、12個月有效”，參保人員還可以在出院結算前補辦備案手續。

這一系列舉措，從根本上解決了參保人員異地就醫“墊資、跑腿”的難題，切實減輕了群眾負擔。

問題5：請問池州市在方便門診慢特病患者看病購藥方面，推出了哪些便民利民的舉措？

答：感謝您的提問！“十四五”以來，我們對門診慢特病的保障可以總結為“擴范圍、簡手續、便結算”。一是病種更多了。我市在統一職工和居民門診慢特病病種后，逐步擴大門診慢特病病種目錄范圍，在原先63種門診慢特病病種基礎上，相繼于2022年、2023年、2024年又分別增加7個、4個病種、9個病種，目前我市基本醫保門診慢特病病種增加至83種，更多慢性病患者被納入保障。二是認定更簡了。出臺門診慢特病認定管理辦法，規范全市基本醫療保險門診慢特病認定。結合臨床實際，優化調整了慢性阻塞性肺疾病、銀屑病等22種疾病認定標準，取消高血壓、支氣管哮喘等16種慢性病需要住院診斷證明的認定限制。2024年，進一步簡化高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腎病綜合征、惡性腫瘤等5種疾病的認定標準。特別是推出了線上鑒定和“免申即享”便民舉措 ，患者可以“一次不用跑”完成辦理，全市累計已完成線上門診慢特病認定7.5萬余人次，為參保患者持續減輕醫療費用負擔11.25億元。三是結算更便了。跨省直接結算病種從無到有，2022年開通高血壓、糖尿病等五種門診慢特病病種跨省直接結算，2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎等5個病種跨省直接結算，目前共有10種門診慢特病能夠跨省異地直接結算。省內異地門診慢特病83個病種均可直接結算。十四五期間，累計跨省異地門診慢特病直接結算4.08萬人次，減少參保群眾墊資3166.9萬元。

問題6：醫保碼的推廣給群眾帶來了很大便利，請問池州市在深化醫保碼應用方面做了哪些工作，目前成效如何？

答：感謝您的提問！我們致力于讓醫保服務從“卡時代”邁入“碼時代”“臉時代”。在醫保碼推廣方面，我們全力對接定點醫藥機構做好信息系統改造，確保全流程支持；組織上門激活服務，并創新推出“親情賬戶”，解決老人小孩用碼難題。在應用成效上，全市27家二級以上醫院已實現從掛號、就診到結算、取藥的全流程“一碼通行”。全市部署醫保“刷臉”支付設備超500臺，解決了忘帶卡、手機沒電的煩惱。參保人在7家醫療機構可通過醫保移動支付直接完成醫保報銷，就醫流程更省時。